Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я, _________________________________________________________________________________,____________г.р.,

<являюсь законным представителем (мать, отец, опекун, иное________________________) лица, не достигшего 15 лет/недееспособного:______________________________________________________________________________>,

зарегистрированный по адресу:______________________________________________________________________

в соответствии с требованиями статьи №20 № 323-ФЗ «Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в Медицинском центре ООО «Старые кварталы»

1. Мне, согласно моей воли, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести, вероятном прогнозе и возможных осложнениях моего заболевания в доступной мне форме. Я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов.

2. Я ознакомлен с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима и обязуюсь их соблюдать.

3. Добровольно даю свое согласие на проведение мне диагностических и лечебных процедур, включенных в перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача, а именно: сбор анамнеза; осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация; антропометрические исследования; термометрия; тонометрия; неинвазивные исследования органов слуха, зрения и ЛОР-органов; исследование функций нервной системы; проведение рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований; электрокардиографию.

4. Я согласен с предложенным мне планом лечебных мероприятий (проведение внутрикожных, подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций, внутривенные вливания, проведение наружного и местного лечения, физиотерапевтических процедур).

5. Я информирован о целях, характере, возможных осложнениях и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности не преднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что мне предстоит делать во время их проведения.

6. Я извещен о том, что мне необходимо регулярно принимать/пользоваться назначенными препаратами и другими методами лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств.

7. Я предупрежден и осознаю, что отказ от диагностических мероприятий, лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

8. Я поставил в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических реакциях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесённых мною травмах, операциях и заболеваниях, об экологических и производственных факторах воздействующих на меня, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

9. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

10. Я информирован о предполагаемых результатах медицинской помощи.

11. Я согласен на осмотр другими медицинскими работниками исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

12. Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, имел возможность задать интересующий меня вопросы, и получил на них ответы в понятной мне форме.

Разрешаю, в случае необходимости, сообщать информацию о состоянии моего здоровья следующим гражданам:____________________________________________________________________________________

«_____»_____________________20__года.

Пациент:____________________________________________

или его законный представитель:_________________________

Медицинский работник:________________________(________________________)